Convênio Médico - Assistência Médica - Planos de Saúde - Ipiranga - São Paulo - Convênio Odontológico no Ipiranga - Zona Sul - SP

No Ipiranga Guia Online você vai encontrar os melhores corretores e empresas para planos de saúde, médico, hospitalar, para convênios médicos e convênios odontológicos no bairro do Ipiranga na zona sul em São Paulo.

Os contratos de planos de saúde em São Paulo podem prever alguns mecanismos de regulação que possibilitam à operadora do plano de saúde controlar a demanda ou a utilização de serviços prestados.

O plano de saúde pode impedir o acesso do consumidor a algum tipo de atendimento?

As operadoras de planos de saúde devem submeter à ANS os mecanismos de regulação que aplicam e não podem restringir, dificultar ou impedir qualquer tipo de atendimento ou procedimento que constar no contrato.

De que forma o plano de saúde pode controlar o acesso aos serviços de saúde?

A operadora do plano de saúde pode, por exemplo, solicitar que o consumidor peça uma autorização prévia para certos procedimentos. Outra forma de controlar a demanda é a co-participação, que é uma parcela de pagamento, além da mensalidade, para custear parte da despesa de um procedimento, sendo que o valor não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento. Há também o direcionamento ou referenciamento ou hierarquização de acesso, que consiste em direcionar a realização de consultas, exames ou internação previamente determinados na rede credenciada ou referenciada. Outro mecanismo é a franquia: trata-se de um valor, previamente estabelecido em contrato, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, tanto para reembolso, quanto para o pagamento direto à rede credenciada. O valor estabelecido não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento pelo consumidor. Por fim, a porta de entrada é um mecanismo através do qual a operadora avalia e gerencia o encaminhamento do consumidor para a realização de procedimentos.

As operadoras de planos de saúde não podem:

• impedir ou dificultar o atendimento em situações de urgência e emergência;
• limitar a assistência à saúde, adotando valores máximos de remuneração para procedimentos, exceto os previstos em contratos com cláusulas de reembolso;
• diferenciar o atendimento por faixa etária, grau de parentesco ou outras classificações dentro do mesmo plano;
• negar autorização para a realização de um procedimento, exclusivamente porque o profissional solicitante não pertence à rede credenciada da operadora;
• definir co-participação ou franquia no valor integral do procedimento a ser realizado pelo usuário, ou criar fatores de restrição que dificultem o acesso aos serviços;
• limitar, em forma de percentual por evento, os casos de internação, exceto as definições especificadas em saúde mental;
• reembolsar ao consumidor as despesas médicas efetuadas através do sistema de livre escolha, em valor inferior ao pago diretamente na rede credenciada ou referenciada;
• exercer qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou Odontológica; e
• exercer qualquer atividade que caracterize conflito com as disposições legais em vigor.

Consultas, exames e tratamentos

A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.  

No Ipiranga Guia Online você vai encontrar os melhores corretores e empresas para planos de saúde, médico, hospitalar, para convênios médicos e convênios odontológicos no bairro do Ipiranga na zona sul em São Paulo.

Exibir mapa ampliado